Algunos de los peores accidentes industriales y de transporte de los que se tiene registro comparten un factor que aparece en los informes de investigación, pero rara vez en los titulares. Los operadores no habían dormido lo suficiente, trabajaban en las horas en que el cuerpo está menos alerta o tenían un trastorno del sueño sin tratar.

¿Qué grandes desastres se han relacionado con la somnolencia?

Las investigaciones oficiales han señalado formalmente la somnolencia o la fatiga en varios accidentes de transporte importantes, entre ellos los descarrilamientos ferroviarios de Spuyten Duyvil y de Oxnard, el vuelo 1002 de Go! y el vuelo 1420 de American Airlines. En otros casos muy citados (Chernobyl entre ellos), la atribución es popular y no oficial, y la investigación principal dice otra cosa. La Tabla 1 distingue ambos grupos.

Grandes desastres con un factor documentado de somnolencia o fatiga

La Tabla 1 resume los doce incidentes. Cuando una autoridad investigadora adoptó la conclusión, se menciona; cuando la relación se reportó o se planteó de forma independiente, la tabla lo indica.

Incidente	Año	Sector	El factor de somnolencia o fatiga	Fuente de la conclusión
Desintegración del transbordador Challenger	1986	Espacial	Se reporta que los gerentes habían dormido unas dos horas y estaban en servicio desde la 1:00 a. m.	Ampliamente reportado; se citó el error humano como causa
Colisión de trenes en Hinton, Alberta	1986	Ferroviario	La tripulación “demostró falta de estado de alerta”; posible “fatiga crónica”	Comisión de investigación (Foisy)10
Explosión del reactor de Chernobyl	1986	Nuclear	Prueba realizada a la 1:23 a. m., durante la operación del turno nocturno	No es una conclusión oficial. Ninguno de los informes del OIEA cita la fatiga (ver más abajo)
Encallamiento del Exxon Valdez	1989	Marítimo y petrolero	Se reporta que el tercer oficial había dormido menos de dos horas en 16	Causa contribuyente supuesta
Vuelo 801 de Korean Air	1997	Aviación	Fatiga del capitán, junto con una aproximación deficiente y una comunicación débil de la tripulación	Causa probable según la NTSB: factor contribuyente5
Vuelo 1420 de American Airlines	1999	Aviación	“Desempeño deteriorado por la fatiga”; se pasó por alto el sistema de spoilers en el aterrizaje	National Transportation Safety Board (NTSB) de EE. UU.6
Colisión de Canadian National / Illinois Central en Clarkston, Michigan	2001	Ferroviario	Fatiga de la tripulación por la apnea obstructiva del sueño no tratada del maquinista e insuficientemente tratada del jefe de tren	Causa probable según la NTSB11
Vuelo 1002 de Go!	2008	Aviación	Ambos pilotos se durmieron en crucero; el capitán tenía apnea del sueño sin diagnosticar	Causa probable según la NTSB9
Vuelo 3407 de Colgan Air	2009	Aviación	Traslado nocturno y espera en el aeropuerto antes del servicio	Analizado por la NTSB y por su presidenta; no figura en la causa probable formal
Vuelo 447 de Air France	2009	Aviación	Grabación del capitán diciendo que había dormido una hora antes de un vuelo de 11 horas	Análisis independiente, no el informe oficial
Descarrilamiento de Spuyten Duyvil, Nueva York	2013	Ferroviario	Curva tomada a casi tres veces el límite de velocidad; apnea del sueño diagnosticada	Informe final de la NTSB7
Descarrilamiento de Oxnard, California	2015	Ferroviario y carretero	La “fatiga aguda” llevó a un conductor de camión, despierto desde hacía unas 17 horas, hasta las vías	Resumen de accidente carretero de la NTSB8

¿Por qué los informes de investigación hablan de “fatiga” cuando la evidencia apunta a la somnolencia?

Casi todos los informes citados aquí usan la palabra fatiga. Casi ninguno describe la fatiga en sentido estricto.

Fatiga es la reducción de la eficiencia de un músculo u órgano tras una actividad prolongada, y el descanso la alivia. somnolencia es un estado neurológico en el continuo entre la vigilia y el sueño. El descanso no la alivia. Una persona somnolienta que se queda quieta se duerme.

La distinción cambia el control. Una tripulación con fatiga necesita un descanso. Una tripulación somnolienta a la 1:23 a. m., después de 13 horas de turno, necesita dejar los controles, porque quien sufra el siguiente lapso de atención no lo notará. Todos los incidentes de la Tabla 1 implican falta de sueño, trabajo nocturno o un trastorno del sueño.

Chernobyl, Challenger y Exxon Valdez: ¿Qué pasa cuando la presión del calendario se cruza con el trabajo nocturno?

La explosión del reactor de Chernobyl ocurrió a la 1:23 a. m. del 26 de abril de 1986 y causó la muerte de dos trabajadores esa noche y de 28 más en los cuatro meses siguientes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Foro de Chernobyl proyectaron después hasta 4,000 muertes por exposición a la radiación.²

Chernobyl es el accidente que se cita con más frecuencia como un desastre por fatiga. También es aquel en el que la evidencia es más débil, y vale la pena precisar por qué.

Los dos informes de referencia del OIEA (INSAG-1, de 1986, e INSAG-7, de 1992) no atribuyen el accidente a la fatiga de los operadores, a la falta de sueño ni a la duración de los turnos.³ El INSAG-1 identificó el error humano y las violaciones de las normas de operación, combinados con características del reactor. El INSAG-7 trasladó el énfasis al diseño, en particular al coeficiente de vacío positivo del reactor RBMK y al diseño de las barras de control, aunque sostuvo que las acciones críticas de los operadores fueron, en sus palabras, “sumamente desacertadas”. Ninguno de los dos informes investiga el sueño.

Lo que sigue siendo cierto es más acotado, pero vale la pena decirlo: La prueba se realizó a la 1:23 a. m., en las horas del valle circadiano más profundo, a cargo de un turno nocturno. Eso es un factor de riesgo, no una conclusión. Quien afirme que Chernobyl fue causado por la somnolencia va más allá de la investigación principal, y un lector informado lo sabrá.

El transbordador Challenger se desintegró 73 segundos después del lanzamiento, el 28 de enero de 1986, y murieron sus siete tripulantes. El personal había trabajado jornadas extendidas para sostener un calendario de lanzamiento problemático, y se reporta que algunos gerentes habían dormido unas dos horas y estaban en servicio desde la 1:00 a. m., más de diez horas antes del despegue. Se señalaron como causas las malas decisiones y el error humano.

Poco después de la medianoche del 24 de marzo de 1989, el buque petrolero Exxon Valdez abandonó su carril designado para esquivar el hielo, no regresó a él y chocó contra el arrecife Bligh, en Alaska, derramando 10.8 millones de galones de petróleo en el estrecho del Príncipe Guillermo. Se especula que la somnolencia contribuyó a que el tercer oficial no regresara el buque a su carril. Según se afirma, solo había tomado una siesta de menos de dos horas en las 16 anteriores. Su supervisor consideró esa carga de trabajo como algo común: “Para mí esto es normal … es lo que se espera de ti.”

¿Qué accidentes aéreos se han relacionado con la somnolencia de la tripulación?

Un conductor de camión que reconoce el inicio de la somnolencia puede detenerse en un área de descanso. Un piloto no puede orillarse.

Vuelo 3407 de Colgan Air, 2009

La aeronave se estrelló durante la aproximación a Buffalo, Nueva York, el 12 de febrero de 2009, y murieron las 49 personas a bordo y una persona en tierra. La causa probable que determinó la NTSB, el organismo de EE. UU. que investiga los accidentes de transporte, fue la reacción inadecuada del capitán ante el stick shaker (vibrador de la palanca de mando), que provocó una pérdida aerodinámica; la fatiga no figuró entre los factores contribuyentes formales.⁴ Sin embargo, se analizó ampliamente. Ambos tripulantes se habían trasladado durante la noche antes de entrar en servicio, y la presidenta de la NTSB, Deborah Hersman, señaló que los “efectos de la fatiga y del alcohol en el desempeño eran similares”. Como resultado, la NTSB emitió recomendaciones a la FAA sobre la fatiga de las tripulaciones.

Vuelo 447 de Air France, 2009

El vuelo 447 se perdió el 1 de junio de 2009 en ruta de Río de Janeiro a París, con 228 personas a bordo y sin sobrevivientes. El informe oficial final no consideró la somnolencia como un factor, aunque análisis independientes sugieren lo contrario. El audio recuperado registró al capitán diciendo: “No dormí lo suficiente anoche. Una hora. No es suficiente ahora.”

Vuelo 801 de Korean Air, 1997

El vuelo 801 se estrelló durante la aproximación a Guam el 6 de agosto de 1997. Los investigadores lo atribuyeron a la aproximación deficiente del capitán, a la fatiga del capitán, a la mala comunicación de la tripulación y a la falta de capacitación en la aerolínea. La somnolencia rara vez actúa sola. Reduce la capacidad de la tripulación para detectar los otros tres factores.

Vuelo 1420 de American Airlines, 1999

El vuelo 1420 se salió del final de la pista en Little Rock, Arkansas, el 1 de junio de 1999, tras llegar con retraso en medio de una fuerte tormenta eléctrica. Murieron el capitán y 10 pasajeros. Distraída por el clima, la tripulación pasó por alto el sistema automático de spoilers, que habría evitado la salida de pista. La documentación de la NTSB señala el “desempeño deteriorado por la fatiga” como factor contribuyente. La somnolencia produce el paso que, en silencio, no ocurre.

Vuelo 1002 de Go!, 2008

El 13 de febrero de 2008, los dos pilotos de un vuelo de 30 minutos de Honolulu a Hilo se durmieron en crucero, y la aeronave siguió otros 48 kilómetros a 21,000 pies. La NTSB atribuyó el incidente a que los pilotos se “quedaron dormidos sin darse cuenta”, con la contribución de la apnea obstructiva del sueño sin diagnosticar del capitán y de varios inicios de jornada consecutivos de madrugada. Un tramo corto no da oportunidad de acumular fatiga. Pero sí da muchas oportunidades de quedarse dormido.

¿Qué muestran las investigaciones ferroviarias?

El ferrocarril opera las 24 horas, y sus investigadores se han mostrado inusualmente dispuestos a señalar trastornos del sueño en sus conclusiones.

Descarrilamiento de Spuyten Duyvil, 2013

Un tren de pasajeros de Metro-North se descarriló en el Bronx, Nueva York, el 1 de diciembre de 2013; murieron cuatro personas y 61 resultaron heridas después de que entrara en una curva a casi tres veces el límite de velocidad. El maquinista había caído en un aturdimiento descrito como “hipnosis de la carretera”. Tenía diagnóstico de apnea del sueño y le había costado adaptarse a un turno de madrugada, y se responsabilizó a Metro-North por no someter a sus maquinistas a un tamizaje de trastornos del sueño.

Colisión de trenes en Hinton, 1986

Un tren de carga de Canadian National y un tren de pasajeros de Via Rail chocaron cerca de Dalehurst, Alberta, el 8 de febrero de 1986; murieron 23 personas y 71 resultaron heridas. Se descartaron problemas de señalización, drogas y alcohol. El comisionado René P. Foisy informó que la tripulación “demostró falta de estado de alerta” y que podría haber estado “sufriendo fatiga crónica”. También criticó una “cultura ferroviaria” que anteponía la productividad a la seguridad.

Colisión de Canadian National / Illinois Central en Clarkston, Michigan, 2001

Dos trenes chocaron cerca de Clarkston, Michigan, el 15 de noviembre de 2001. Los dos tripulantes de uno de los trenes murieron y los dos del otro resultaron gravemente heridos. La National Transportation Safety Board determinó que la causa probable fue la fatiga de la tripulación, debida principalmente a la apnea obstructiva del sueño no tratada del maquinista e insuficientemente tratada del jefe de tren.¹¹ Ninguna de las dos afecciones figuraba en sus expedientes médicos. La tripulación no respetó una señal de alto y no vio las luces del tren que venía en sentido contrario.

Descarrilamiento de Oxnard, 2015

A las 5:44 a. m. del 24 de febrero de 2015, un tren de pasajeros de Metrolink chocó contra una camioneta pickup que estaba sobre las vías en Oxnard, California. Aquí la conclusión fue contra el usuario de la vía: la “fatiga aguda” y el “desconocimiento de la zona” llevaron al conductor hasta las vías del tren. Veintinueve personas resultaron heridas y el maquinista del tren murió una semana después. Se sospecha que el conductor llevaba casi 17 horas conduciendo, un tiempo de vigilia que, según se ha demostrado, deteriora el desempeño de forma equivalente a una concentración de alcohol en la sangre de 0.05%.

¿Cómo se ve cuando el descanso se trata como un control?

El capitán Chelsey “Sully” Sullenberger realizó un amerizaje de emergencia con el vuelo 1549 de US Airways en el río Hudson el 15 de enero de 2009, después de que fallaron ambos motores, y las 155 personas a bordo sobrevivieron. Él atribuyó el resultado directamente al descanso: “Estoy convencido de que, si hubiéramos estado cansados … no habríamos podido desempeñarnos al mismo nivel.”

Lo que tienen en común estos incidentes

En cuatro sectores y tres décadas se repiten las mismas tres condiciones: turnos extendidos, trabajo programado durante el valle circadiano y trastornos del sueño sin tratar que nadie estaba detectando. A medida que aumenta la somnolencia, también aumenta el riesgo relativo de una falla de desempeño: una salida de carril, un punto de la lista de verificación omitido, una acción de control que nunca llega.

El capitán de navío Nick Davenport, especialista en accidentes de aviación, resumió el problema en una frase: “La fatiga está poco reconocida como factor causal de los accidentes.” Parte de la razón es que no se podía medir. Un investigador puede establecer la concentración de alcohol en la sangre con dos decimales. La somnolencia quedaba a merced de los roles de turnos y de las suposiciones.

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Preguntas frecuentes

¿La somnolencia fue una de las causas del desastre de Chernobyl?

No, según las investigaciones oficiales. Los informes INSAG-1 (1986) e INSAG-7 (1992) del OIEA atribuyen el accidente a deficiencias en el diseño del reactor y a acciones de los operadores que violaron los procedimientos. Ninguno cita la fatiga, la falta de sueño ni la duración de los turnos. El accidente sí ocurrió a la 1:23 a. m., durante la operación del turno nocturno, lo cual es un factor de riesgo reconocido, pero eso no equivale a una conclusión causal.

¿La somnolencia causó el derrame de petróleo del Exxon Valdez?

Se especula que la somnolencia contribuyó a que el tercer oficial no regresara el buque a su carril antes de que chocara contra el arrecife Bligh el 24 de marzo de 1989. Según se afirma, había dormido menos de dos horas en las 16 anteriores.

¿Qué accidentes aéreos ha relacionado la NTSB con la fatiga de la tripulación?

La documentación de la NTSB señala el “desempeño deteriorado por la fatiga” como factor contribuyente en el vuelo 1420 de American Airlines, en 1999, y atribuye el incidente de 2008 del vuelo 1002 de Go! a que ambos pilotos se quedaron dormidos. La presidenta de la NTSB también identificó la fatiga en la investigación del vuelo 3407 de Colgan Air.

¿Con qué frecuencia interviene la apnea del sueño en los accidentes de transporte?

Aparece en tres de los incidentes aquí descritos: el capitán del vuelo 1002 de Go!, el maquinista de Spuyten Duyvil y los dos tripulantes de la colisión de Canadian National en 2001, cuyos diagnósticos no se registraron ni se trataron.

¿La somnolencia es comparable al deterioro por alcohol?

La presidenta de la NTSB que investigó el vuelo 3407 de Colgan Air afirmó que los efectos de la fatiga y del alcohol en el desempeño eran similares. En el caso de Oxnard, el conductor llevaba unas 17 horas despierto. Una investigación publicada en Nature en 1997 encontró que 17 horas de vigilia continua deterioran el desempeño cognitivo en un grado equivalente a una concentración de alcohol en la sangre de 0.05%, que sube a 0.10% tras 24 horas despierto.¹

¿Por qué los informes de investigación usan “fatiga” en lugar de “somnolencia”?

“Fatiga” es un término general en la literatura de seguridad. En sentido estricto, la fatiga es una pérdida de eficiencia de un músculo u órgano que el descanso alivia, mientras que la somnolencia es el estado neurológico que precede al sueño, que el descanso no alivia. Casi todos los casos aquí descritos son de somnolencia.

Referencias

1. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388:235. doi:10.1038/40775
2. The Chernobyl Forum (IAEA, WHO, UNDP and others). Chernobyl’s Legacy: Health, Environmental and Socio-Economic Impacts. 2005. Resumen de la OMS
3. International Nuclear Safety Advisory Group. INSAG-7: The Chernobyl Accident, Updating of INSAG-1. IAEA Safety Series No. 75-INSAG-7, 1992. Informe completo (PDF)
4. National Transportation Safety Board. Loss of Control on Approach, Colgan Air Inc., Bombardier DHC-8-400, Clarence Center, New York, February 12, 2009. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-10/01.
5. National Transportation Safety Board. Controlled Flight Into Terrain, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, Nimitz Hill, Guam, August 6, 1997. NTSB/AAR-00/01. La fatiga del capitán figura como factor contribuyente.
6. National Transportation Safety Board. Runway Overrun During Landing, American Airlines Flight 1420, MD-82, Little Rock, Arkansas, June 1, 1999. NTSB/AAR-01/02.
7. National Transportation Safety Board. Metro-North Railroad Derailment, Spuyten Duyvil, New York, December 1, 2013. Railroad Accident Brief NTSB/RAB-14/12.
8. National Transportation Safety Board. Train and Truck Collision, Oxnard, California, February 24, 2015. Highway Accident Brief NTSB/HAB-16/07.
9. National Transportation Safety Board. Incident SEA08IA080: Mesa Airlines operating as go! Flight 1002, Bombardier CL-600-2B19, Hilo, Hawaii, February 13, 2008. Causa probable: el capitán y el primer oficial se quedaron dormidos sin darse cuenta durante el crucero. Factores contribuyentes: la apnea obstructiva del sueño sin diagnosticar del capitán y los horarios de trabajo recientes, con inicios de jornada consecutivos de madrugada. Dio lugar a las Recomendaciones de Seguridad A-09-61 a -66 de la NTSB.
10. Foisy RP. Report of the Commission of Inquiry into the Hinton Train Collision. Canadá, 1986.
11. National Transportation Safety Board. Collision of Two Canadian National/Illinois Central Railway Trains, Clarkston, Michigan, November 15, 2001. Railroad Accident Report NTSB/RAR-02/04. Causa probable: fatiga de la tripulación, debida principalmente a la apnea obstructiva del sueño no tratada del maquinista e insuficientemente tratada del jefe de tren.

Todas estas conclusiones se obtuvieron después del accidente

Cada conclusión aquí presentada la alcanzó un investigador que reconstruyó los hechos a partir de los restos. Los roles de turnos y los expedientes médicos también existían antes del accidente. Lo que faltaba era una forma de ver el estado del operador en el momento en que importaba.

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