Alguns dos piores acidentes industriais e de transporte já registrados têm em comum um fator que aparece nos relatórios de investigação, mas raramente nas manchetes. Os operadores não tinham dormido o suficiente, estavam trabalhando nas horas em que o corpo está menos alerta ou tinham um distúrbio do sono não tratado.

Quais grandes desastres foram associados à sonolência?

Investigações oficiais apontaram formalmente a sonolência ou a fadiga em vários grandes acidentes de transporte, entre eles os descarrilamentos ferroviários de Spuyten Duyvil e de Oxnard, o voo 1002 da Go! e o voo 1420 da American Airlines. Em outros casos muito citados (Chernobyl entre eles), a atribuição é popular, e não oficial, e a investigação principal diz outra coisa. A Tabela 1 separa os dois grupos.

Grandes desastres com fator documentado de sonolência ou fadiga

A Tabela 1 resume os doze incidentes. Quando uma autoridade investigadora adotou a conclusão, ela é citada; quando a relação foi relatada ou defendida de forma independente, a tabela informa isso.

Incidente	Ano	Setor	O fator sonolência ou fadiga	Origem da conclusão
Desintegração do ônibus espacial Challenger	1986	Espacial	Gerentes teriam dormido cerca de duas horas e estavam em serviço desde a 1h	Amplamente relatado; erro humano apontado como causa
Colisão de trens em Hinton, Alberta	1986	Ferroviário	A tripulação “demonstrou falta de estado de alerta”; possível “fadiga crônica”	Comissão de inquérito (Foisy)10
Explosão do reator de Chernobyl	1986	Nuclear	Teste realizado à 1h23, durante a operação do turno noturno	Não é uma conclusão oficial. Nenhum dos relatórios da AIEA cita a fadiga (veja abaixo)
Encalhe do Exxon Valdez	1989	Marítimo e petróleo	O terceiro oficial teria cochilado menos de duas horas em 16	Suposta causa contribuinte
Voo 801 da Korean Air	1997	Aviação	Fadiga do comandante, somada a uma aproximação malfeita e à comunicação deficiente da tripulação	Causa provável segundo o NTSB: fator contribuinte5
Voo 1420 da American Airlines	1999	Aviação	“Desempenho comprometido pela fadiga”; sistema de spoilers esquecido no pouso	National Transportation Safety Board (NTSB) dos EUA6
Colisão Canadian National / Illinois Central em Clarkston, Michigan	2001	Ferroviário	Fadiga da tripulação causada pela apneia obstrutiva do sono não tratada do maquinista e insuficientemente tratada do chefe de trem	Causa provável segundo o NTSB11
Voo 1002 da Go!	2008	Aviação	Os dois pilotos adormeceram em voo de cruzeiro; o comandante tinha apneia do sono não diagnosticada	Causa provável segundo o NTSB9
Voo 3407 da Colgan Air	2009	Aviação	Deslocamento noturno e espera no aeroporto antes do serviço	Discutido pelo NTSB e por sua presidente; não consta da causa provável formal
Voo 447 da Air France	2009	Aviação	Gravação do comandante dizendo que havia dormido uma hora antes de um voo de 11 horas	Análise independente, não o relatório oficial
Descarrilamento de Spuyten Duyvil, Nova York	2013	Ferroviário	Curva feita a quase três vezes o limite de velocidade; apneia do sono diagnosticada	Relatório final do NTSB7
Descarrilamento de Oxnard, Califórnia	2015	Ferroviário e rodoviário	“Fadiga aguda” levou um motorista de caminhão, acordado havia cerca de 17 horas, até os trilhos	Resumo de acidente rodoviário do NTSB8

Por que os relatórios de investigação falam em “fadiga” quando as evidências apontam para a sonolência?

Quase todos os relatórios citados aqui usam a palavra fadiga. Quase nenhum descreve a fadiga no sentido estrito.

Fadiga é a redução da eficiência de um músculo ou órgão após atividade prolongada, e o descanso a alivia. sonolência é um estado neurológico no continuum entre a vigília e o sono. O descanso não a alivia. Uma pessoa sonolenta que fica parada adormece.

A distinção muda o controle. Uma tripulação com fadiga precisa de uma pausa. Uma tripulação sonolenta à 1h23, após 13 horas de turno, precisa ser afastada dos comandos, porque o próximo lapso de atenção não será percebido por quem o sofrer. Todos os incidentes da Tabela 1 envolvem perda de sono, trabalho noturno ou um distúrbio do sono.

Chernobyl, Challenger e Exxon Valdez: O que acontece quando a pressão do cronograma encontra o trabalho noturno?

A explosão do reator de Chernobyl ocorreu à 1h23 de 26 de abril de 1986, matando dois trabalhadores naquela noite e mais 28 em quatro meses. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fórum de Chernobyl projetaram depois até 4.000 mortes decorrentes da exposição à radiação.²

Chernobyl é o acidente citado com mais frequência como um desastre causado pela fadiga. É também aquele em que as evidências são mais fracas, e vale a pena explicar com precisão por quê.

Os dois relatórios de referência da AIEA (INSAG-1, de 1986, e INSAG-7, de 1992) não atribuem o acidente à fadiga dos operadores, à perda de sono nem à duração dos turnos.³ O INSAG-1 apontou erro humano e violações das normas de operação combinados com características do reator. O INSAG-7 deslocou a ênfase para o projeto, em especial o coeficiente de vazio positivo do reator RBMK e o projeto das barras de controle, embora mantivesse que as ações críticas dos operadores foram, em suas palavras, “muito mal avaliadas”. Nenhum dos relatórios investiga o sono.

O que continua verdadeiro é mais limitado, mas ainda merece registro: O teste foi realizado à 1h23, nas horas do vale circadiano mais profundo, por um turno noturno. Isso é um fator de risco, não uma conclusão. Quem afirma que Chernobyl foi causado pela sonolência vai além da investigação principal, e um leitor bem informado saberá disso.

O ônibus espacial Challenger se desintegrou 73 segundos após o lançamento, em 28 de janeiro de 1986, matando os sete tripulantes. A equipe havia trabalhado jornadas prolongadas para manter um cronograma de lançamento problemático, e alguns gerentes teriam dormido cerca de duas horas e estariam em serviço desde a 1h, mais de dez horas antes da decolagem. Falhas de julgamento e erro humano foram apontados como causas.

Pouco depois da meia-noite de 24 de março de 1989, o petroleiro Exxon Valdez deixou sua rota designada para desviar do gelo, não voltou a ela e bateu no recife Bligh, no Alasca, derramando 10,8 milhões de galões de petróleo no estreito do Príncipe William. Supõe-se que a sonolência tenha contribuído para que o terceiro oficial não reconduzisse o navio à rota. Ele teria tirado apenas um cochilo de menos de duas horas nas 16 horas anteriores. Seu supervisor considerou essa carga de trabalho nada fora do comum: “Para mim, isso é normal … é o que se espera de você.”

Quais acidentes aéreos foram associados à sonolência da tripulação?

Um motorista de caminhão que percebe o início da sonolência pode parar em uma área de descanso. Um piloto não pode encostar.

Voo 3407 da Colgan Air, 2009

A aeronave caiu durante a aproximação para Buffalo, Nova York, em 12 de fevereiro de 2009, matando as 49 pessoas a bordo e uma pessoa em solo. A causa provável apontada pelo NTSB, órgão de investigação de acidentes de transporte dos EUA, foi a reação inadequada do comandante ao stick shaker (vibrador do manche), que levou a um estol aerodinâmico; a fadiga não estava entre os fatores contribuintes formais.⁴ Ainda assim, ela foi amplamente discutida. Os dois tripulantes haviam se deslocado durante a noite antes do serviço, e a presidente do NTSB, Deborah Hersman, observou que os “impactos da fadiga e do álcool no desempenho eram semelhantes”. Como resultado, o órgão emitiu recomendações à FAA sobre a fadiga das tripulações.

Voo 447 da Air France, 2009

O voo 447 desapareceu em 1º de junho de 2009, a caminho do Rio de Janeiro para Paris, com 228 pessoas a bordo e nenhum sobrevivente. A sonolência não foi considerada um fator no relatório oficial final, embora análises independentes sugiram o contrário. O áudio recuperado registrou o comandante dizendo: “Não dormi o suficiente ontem à noite. Uma hora. Não é suficiente agora.”

Voo 801 da Korean Air, 1997

O voo 801 caiu durante a aproximação para Guam em 6 de agosto de 1997. Os investigadores atribuíram o acidente à aproximação malfeita do comandante, à fadiga do comandante, à comunicação deficiente da tripulação e à falta de treinamento na companhia aérea. A sonolência raramente age sozinha. Ela reduz a capacidade da tripulação de perceber os outros três fatores.

Voo 1420 da American Airlines, 1999

O voo 1420 ultrapassou o fim da pista em Little Rock, Arkansas, em 1º de junho de 1999, ao chegar atrasado em meio a uma forte tempestade. O comandante e 10 passageiros morreram. Distraída pelo mau tempo, a tripulação deixou de lado o sistema automático de spoilers, que teria evitado a saída da pista. A documentação do NTSB lista o “desempenho comprometido pela fadiga” como fator contribuinte. A sonolência produz a etapa que, silenciosamente, não acontece.

Voo 1002 da Go!, 2008

Em 13 de fevereiro de 2008, os dois pilotos de um voo de 30 minutos de Honolulu para Hilo adormeceram em voo de cruzeiro, e a aeronave seguiu por mais 48 quilômetros a 21.000 pés. O NTSB atribuiu o incidente ao fato de os pilotos terem “adormecido involuntariamente”, com contribuição da apneia obstrutiva do sono não diagnosticada do comandante e de inícios de jornada consecutivos de madrugada. Um trecho curto não dá chance de acumular fadiga. Mas dá muitas chances de adormecer.

O que mostram as investigações ferroviárias?

O setor ferroviário opera 24 horas por dia, e seus investigadores têm se mostrado incomumente dispostos a apontar distúrbios do sono em suas conclusões.

Descarrilamento de Spuyten Duyvil, 2013

Um trem de passageiros da Metro-North descarrilou no Bronx, em Nova York, em 1º de dezembro de 2013, matando quatro pessoas e ferindo 61 depois de entrar em uma curva a quase três vezes o limite de velocidade. O maquinista havia entrado em um torpor descrito como “hipnose da estrada”. Ele tinha diagnóstico de apneia do sono e vinha tendo dificuldade para se adaptar a um turno de madrugada, e a Metro-North foi responsabilizada por não fazer a triagem de distúrbios do sono em seus maquinistas.

Colisão de trens em Hinton, 1986

Um trem de carga da Canadian National e um trem de passageiros da Via Rail colidiram perto de Dalehurst, Alberta, em 8 de fevereiro de 1986, matando 23 pessoas e ferindo 71. Problemas de sinalização, drogas e álcool foram descartados. O comissário René P. Foisy relatou que a tripulação “demonstrou falta de estado de alerta” e podia estar “sofrendo de fadiga crônica”. Ele também criticou uma “cultura ferroviária” que valorizava a produtividade acima da segurança.

Colisão Canadian National / Illinois Central em Clarkston, Michigan, 2001

Dois trens colidiram perto de Clarkston, Michigan, em 15 de novembro de 2001. Os dois tripulantes de um dos trens morreram e os dois do outro ficaram gravemente feridos. O National Transportation Safety Board determinou como causa provável a fadiga da tripulação, principalmente devido à apneia obstrutiva do sono não tratada do maquinista e insuficientemente tratada do chefe de trem.¹¹ Nenhuma das duas condições constava de seus prontuários médicos. A tripulação não respeitou um sinal de parada e não viu as luzes do trem que vinha em sentido contrário.

Descarrilamento de Oxnard, 2015

Às 5h44 de 24 de fevereiro de 2015, um trem de passageiros da Metrolink atingiu uma picape sobre os trilhos em Oxnard, Califórnia. Aqui a conclusão foi contra o usuário da via: “fadiga aguda” e “falta de familiaridade com a região” levaram o motorista até a ferrovia. Vinte e nove pessoas ficaram feridas, e o maquinista do trem morreu uma semana depois. Suspeita-se que o motorista estivesse dirigindo havia quase 17 horas, um período de vigília que comprovadamente compromete o desempenho de forma equivalente a uma concentração de álcool no sangue de 0,05%.

Como é quando o descanso é tratado como um controle?

O comandante Chelsey “Sully” Sullenberger fez um pouso de emergência do voo 1549 da US Airways no rio Hudson em 15 de janeiro de 2009, depois da falha dos dois motores, e as 155 pessoas a bordo sobreviveram. Ele atribuiu o resultado diretamente ao descanso: “Estou convencido de que, se estivéssemos cansados … não teríamos conseguido atuar no mesmo nível.”

O que esses incidentes têm em comum

Em quatro setores e três décadas, as mesmas três condições se repetem: turnos prolongados, trabalho programado durante o vale circadiano e distúrbios do sono não tratados que ninguém estava rastreando. À medida que a sonolência aumenta, aumenta também o risco relativo de uma falha de desempenho: uma saída de faixa, um item do checklist esquecido, um comando que nunca chega.

O capitão de mar e guerra Nick Davenport, especialista em acidentes aeronáuticos, resumiu o problema em uma frase: “A fadiga é pouco reconhecida como fator causal de acidentes.” Parte do motivo é que ela não podia ser medida. Um investigador consegue determinar a concentração de álcool no sangue com duas casas decimais. A sonolência ficava por conta das escalas de trabalho e de inferências.

Essa é a lacuna que a Optalert preenche. A Johns Drowsiness Scale (JDS™) pontua o comprometimento causado pela sonolência em uma escala de 0 a 10 com base nos movimentos das pálpebras, gerando um número objetivo e em tempo real, em vez de uma estimativa retrospectiva.

Perguntas frequentes

A sonolência foi uma das causas do desastre de Chernobyl?

Não, segundo as investigações oficiais. Os relatórios INSAG-1 (1986) e INSAG-7 (1992) da AIEA atribuem o acidente a deficiências no projeto do reator e a ações dos operadores que violaram os procedimentos. Nenhum deles cita a fadiga, a perda de sono ou a duração dos turnos. O acidente de fato ocorreu à 1h23, durante a operação do turno noturno, o que é um fator de risco reconhecido, mas isso não equivale a uma conclusão causal.

A sonolência causou o derramamento de petróleo do Exxon Valdez?

Supõe-se que a sonolência tenha contribuído para que o terceiro oficial não reconduzisse o navio à rota antes de ele bater no recife Bligh, em 24 de março de 1989. Ele teria cochilado menos de duas horas nas 16 horas anteriores.

Quais acidentes aéreos o NTSB associou à fadiga da tripulação?

A documentação do NTSB lista o “desempenho comprometido pela fadiga” como fator contribuinte no voo 1420 da American Airlines, em 1999, e atribui o incidente de 2008 com o voo 1002 da Go! ao fato de os dois pilotos terem adormecido. A presidente do NTSB também apontou a fadiga na investigação do voo 3407 da Colgan Air.

Com que frequência a apneia do sono está envolvida em acidentes de transporte?

Ela aparece em três incidentes desta lista: o comandante do voo 1002 da Go!, o maquinista de Spuyten Duyvil e os dois tripulantes na colisão da Canadian National em 2001, cujos diagnósticos não foram registrados nem tratados.

A sonolência é comparável ao comprometimento causado pelo álcool?

A presidente do NTSB que investigou o voo 3407 da Colgan Air afirmou que os impactos da fadiga e do álcool no desempenho eram semelhantes. No caso de Oxnard, o motorista estava acordado havia cerca de 17 horas. Uma pesquisa publicada na Nature em 1997 constatou que 17 horas de vigília contínua comprometem o desempenho cognitivo em grau equivalente a uma concentração de álcool no sangue de 0,05%, chegando a 0,10% após 24 horas acordado.¹

Por que os relatórios de investigação usam “fadiga” em vez de “sonolência”?

“Fadiga” é um termo genérico na literatura de segurança. Em sentido estrito, fadiga é a perda de eficiência de um músculo ou órgão que o descanso alivia, enquanto a sonolência é o estado neurológico que antecede o sono, que o descanso não alivia. Quase todos os casos aqui descrevem sonolência.

Referências

1. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388:235. doi:10.1038/40775
2. The Chernobyl Forum (IAEA, WHO, UNDP and others). Chernobyl’s Legacy: Health, Environmental and Socio-Economic Impacts. 2005. Resumo da OMS
3. International Nuclear Safety Advisory Group. INSAG-7: The Chernobyl Accident, Updating of INSAG-1. IAEA Safety Series No. 75-INSAG-7, 1992. Relatório completo (PDF)
4. National Transportation Safety Board. Loss of Control on Approach, Colgan Air Inc., Bombardier DHC-8-400, Clarence Center, New York, February 12, 2009. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-10/01.
5. National Transportation Safety Board. Controlled Flight Into Terrain, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, Nimitz Hill, Guam, August 6, 1997. NTSB/AAR-00/01. A fadiga do comandante consta como fator contribuinte.
6. National Transportation Safety Board. Runway Overrun During Landing, American Airlines Flight 1420, MD-82, Little Rock, Arkansas, June 1, 1999. NTSB/AAR-01/02.
7. National Transportation Safety Board. Metro-North Railroad Derailment, Spuyten Duyvil, New York, December 1, 2013. Railroad Accident Brief NTSB/RAB-14/12.
8. National Transportation Safety Board. Train and Truck Collision, Oxnard, California, February 24, 2015. Highway Accident Brief NTSB/HAB-16/07.
9. National Transportation Safety Board. Incident SEA08IA080: Mesa Airlines operating as go! Flight 1002, Bombardier CL-600-2B19, Hilo, Hawaii, February 13, 2008. Causa provável: o comandante e o primeiro oficial adormeceram involuntariamente durante o voo de cruzeiro. Fatores contribuintes: a apneia obstrutiva do sono não diagnosticada do comandante e as escalas de trabalho recentes, com inícios de jornada consecutivos de madrugada. Motivou as Recomendações de Segurança A-09-61 a -66 do NTSB.
10. Foisy RP. Report of the Commission of Inquiry into the Hinton Train Collision. Canadá, 1986.
11. National Transportation Safety Board. Collision of Two Canadian National/Illinois Central Railway Trains, Clarkston, Michigan, November 15, 2001. Railroad Accident Report NTSB/RAR-02/04. Causa provável: fadiga da tripulação, principalmente devido à apneia obstrutiva do sono não tratada do maquinista e insuficientemente tratada do chefe de trem.

Todas essas conclusões vieram depois do acidente

Cada conclusão aqui foi alcançada por um investigador que reconstruiu os fatos a partir dos destroços. As escalas de trabalho e os prontuários médicos também já existiam antes do acidente. O que faltava era uma forma de ver o estado do operador no momento em que isso importava.

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